קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת
לגיל 18 שנים

מדינת ישראל משרד הבריאות

החטיבה לענייני בריאות

חוזר מס' 32/2009
ירושלים, כ"ד תשרי תש"ע, 12 אוקטובר 2009
תיק מס' 2/14

אל מנהלי בתי החולים הכלליים:

הנדון: קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים

מובאים לידיעתכם קווים מנחים בנושא שבנדון, שהוכנו ע"י וועדה שמונתה למטרה זו במסגרת המועצות הלאומיות לסכרת, לרפואת ילדים ולכירורגיה, ובשיתוף עם הר"י והאיגוד לרפואת ילדים.

הניתוח להצרת נפח הקיבה הינו כלי עזר לטיפול בבני נוער הלוקים בהשמנת יתר, כחלק מטיפול רב מקצועי כולל.
חלק גדול ממקרי השמנת היתר הקיצונית נובעים מהפרעות אכילה, ולכן ניתוח להגבלת נפח הקיבה ללא טיפול לשם שינוי באורח חיי המטופל ומשפחתו לא יעזור ואף עלול להחמיר את הפרעת האכילה ולגרום לסיבוכים חמורים, נפשיים וגופניים.
ניתוחים אלו יבוצעו איפוא כחלק ממערכת טיפול רב תחומי שיתחיל לפני ניתוח בשלב בו תיקבע נחיצותו והתאמתו למטופל ותמשיך בטיפול ומעקב לאחר הניתוח.

א. תנאים הכרחיים לביצוע הניתוח:

1. גיל
גיל כרונולוגי גדול מ-13 שנים
גיל עצמות מעל 15 שנים בבנים ומעל 13 שנים בבנות שהשלימו יותר מ-95% מגדילתם.

2. השמנה משמעותית
BMI>50 עם סיבוכי השמנה קלים. ראה טבלה בנספח לחוזר להגדרת סיבוכי השמנה.
BMI>40 עם סיבוכי השמנה קשים. ראה טבלה בנספח.
בנוער מבוגר מגיל 16 שנים ניתן לבצע את הניתוח במקרי השמנה עם BMI>45 ולא 50 בליווי סיבוכי השמנה קלים, תוך עמידה בכל שאר הקריטריונים ברשימה.

3. הוכחה ותיעוד להשתתפות בתוכנית מאורגנת לירידה במשקל
תכנית שהשתתפו בה הילד ומשפחתו במשך שישה חודשים לפחות – יש להדגים כישלון טיפולי בתוכנית זו.
תוכנית הכוללת לפחות 6 פגישות עם דיאטנית. במהלך התקופה על הדיאטנית לספק הערכת מוכנות לניתוח מבחינה תזונתית.

4. הערכה פסיכיאטרית
ההערכה של המטופל/ת וההורים תבוצע באחד ממרכזי הפרעות האכילה ע"י פסיכיאטר וצוות רב תחומי.
הדגמת מחויבות למעקב רפואי ופסיכולוגי לפני ואחרי הניתוח.
הדגמת יכולת להתמיד בקיום הנחיות תזונתיות לאחר הניתוח.
הדגמת יכולת להבין את משמעות הניתוח ולקבל החלטה מודעת ומושכלת לבצעו. על מועמד/ת לניתוח לחתום על טופס הסכמה מדעת המותאם לגילו, בנוסף להחתמת ההורים.
נוכחות סביבה משפחתית תומכת.

הצעה לשאלות לטופס הפניית מטופל למרכז הערכה פסיכיאטרית מפורטת בנספח 2.

ב. דרישות חובה ממרכזים המבצעים ניתוחים בריאטריים בילדים ונוער:
  1. ההערכה הטרום ניתוחית והמעקב לאחר ניתוחים בריאטריים דורשים קיום צוות רב תחומי עם התמחות בנושא השמנה בילדים, ניתוחים בריאטריים וטיפול משפחתי. צוות זה יכלול לכל הפחות בנוסף לכירורג מומחה בתחום:
    רופא ילדים
    דיאטנית
    עו"ס/פסיכולוג/ית
  2. למותר לציין שהמעקב אחר ילדים שונה במהותו מזה של המבוגרים, וכולל דגשים ייחודיים לגיל זה. על מרכז בו מבוצעים ניתוחים בקבוצת גיל זו להדגים יכולת לספק את כל המעטפת החיצונית הנדרשת לפני ואחרי הניתוח.
ג. איזה ניתוח לבצע:

אין ניסיון מספק בספרות כדי לקבוע מה הניתוח המועדף לקבוצת גיל זו. הבחירה צריכה לנבוע מניסיון המנתח, תוך הצגת האפשרויות למטופל/ת ולמשפחה.
הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

בברכה,

ד"ר חזי לוי
ראש מינהל הרפואה

סימוכין: 23227209
כתובת אתר האינטרנט בו מפורסמים חוזרי מינהל הרפואה וחוזרי מנכ"ל היא: www.health.gov.il

 

_____________________________________________________________________

נספח מס' 1:

הגדרת סיבוכי השמנה לצורך ניתוחים בריאטריים
בחולים צעירים מגיל 18 שנים

 

1. סיבוכי השמנה קשים
סוכרת מסוג 2.
כבד שומני דלקתי STEATOHEPATITIS לא אלכוהולי מוכח בביופסיות כבד.
הפרעות שינה חסימתיות משמעותיות (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA). הפרעה משמעותית מוגדרת כ- AHI>15 לשעה.
PSEUDOTUMOR CEREBRI הנובע ממשקל יתר.

2. סיבוכי השמנה קלים
יתר לחץ דם
דיסליפידמיה
הפרעה משמעותית בתפקוד יומיומי – כולל בעיות מפרקים
זיהומים חוזרים בקפלי עור
STRESS URINARY INCONTINENCE
פגיעות מפרקיות הקשורות לעודף משקל ומגבילות פעילות גופנית סדירה
מצוקה נפשית על רקע פסיכו-סוציאלי
רפלוקס, גסטרו ו-אזופגיאלי (CERD)

_____________________________________________________________________

נספח מס' 2:

הצעה לשאלת לטופס הפניית מטופל למרכז הערכה פסיכיאטרית

  1. האם לדעתך המטופל/ת בעל/ת תובנה מספקת להחליט על ביצוע הליך בריאטרי?
  2. האם לדעתך המטופל/ת סובל/ת מהפרעת אכילה או הפרעה נפשית אחרת הדורשת התערבות כלשהי לפני ביצוע הליך בריאטרי?
  3. האם לדעתך המטופל/ת סובל/ת מהפרעת אכילה או הפרעה נפשית אחרת היכולה להפריע למהלך הפוסט ניתוחי ובכך להשפיע על סיכויי הצלחת הניתוח?
  4. האם לדעתך קיימת מוכנות משפחתית למחויבות התנהגותית הנדרשת לאחר ניתוח בריאטרי?